GIỚI THIỆU
Thuốc chống loạn thần đã là trụ cột của điều trị trong tâm thần phân liệt kể từ khi giới thiệu chlorpromazine vào năm 1952. Sự ra đời của thuốc chống loạn thần đã cách mạng hóa việc điều trị tâm thần phân liệt. Tuy nhiên, mô hình khái niệm để điều trị tâm thần phân liệt đã phần lớn không thay đổi kể từ đó. Mặc dù có nhiều cố gắng trong lý thuyết tâm thần phân liệt là một rối loạn dẫn truyền thần kinh khác với dopamine, không có thuốc chống loạn thần mà không có tác dụng chống dopaminergic. Tuy nhiên, thuốc chống loạn thần tiếp tục là nền tảng và tiêu chuẩn vàng để điều trị tâm thần phân liệt; nhưng đối với họ, chúng ta có thể đã bị mắc kẹt trong thời đại chăm sóc nuôi dưỡng với liệu pháp điện giật thường xuyên. Tuy nhiên, người ta không thể không cảm nhận được một yếu tố của sự trì trệ trị liệu - ít nhất là về các lựa chọn dược lý, điều đó đã trở thành đặc trưng cho việc quản lý lâm sàng chứng rối loạn mạn tính này. Khoảng cách này trong việc chăm sóc của chúng tôi thúc đẩy chúng tôi khám phá và / hoặc phát minh ra các phương thức điều trị mới; dọc theo những dòng này, để điều trị các triệu chứng tâm thần phân liệt không đáp ứng với thuốc chống loạn thần, một loạt các lựa chọn dược lý bổ sung đã được mô tả.
Trong bối cảnh này, thật thú vị khi lưu ý rằng một loạt các quan sát gần đây đã chứng minh một cách kịp thời sự cải thiện ngay lập tức của ảo giác bằng lời nói dai dẳng trong tâm thần phân liệt với sự kích thích trực tiếp xuyên sọ (tDCS). Ứng dụng của tDCS cho các rối loạn tâm thần khác nhau bao gồm tâm thần phân liệt đã được nhận xét là một khu vực thú vị đòi hỏi phải có sự thăm dò có hệ thống hơn nữa. Điều thú vị là, việc áp dụng kích thích não điện xuyên sọ để điều trị các rối loạn tâm thần nghiêm trọng như rối loạn tâm thần có từ những năm 1870. Gần đây, đã có một sự quan tâm tái xuất hiện trong việc áp dụng tDCS trong điều trị tâm thần phân liệt. Trong tổng quan này, chúng tôi tóm tắt các nghiên cứu đã kiểm tra ảnh hưởng của tDCS ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Chúng tôi đã xác định những nghiên cứu này bằng cách thực hiện tìm kiếm văn học trong PubMed, PsycINFO và Google Scholar cho các nghiên cứu đã xuất bản cho đến tháng 10 năm 2013, với các cụm từ tìm kiếm sau và sự kết hợp của chúng: kích thích trực tiếp xuyên sọ, tDCS và tâm thần phân liệt.
BẢNG CHÍNH
Kích thích trực tiếp xuyên sọ
tDCS là một kỹ thuật kích thích não không xâm lấn trong đó dòng điện trực tiếp trong phạm vi từ 0,5 đến 2 mA được truyền qua da đầu bằng các điện cực có kích thước, phổ biến nhất, từ 25 đến 35 cm 2 trên các khu vực được chỉ định quan tâm. hoạt động của các vùng não cụ thể. Nguồn gốc lịch sử của điện sinh lý tDCS đã được tìm ra để phát hiện các tác động sinh học của dòng điện trực tiếp; thực sự, ngay từ hai thế kỷ trước, việc áp dụng dòng điện trực tiếp lên da đầu có thể được sử dụng để điều trị rối loạn tâm thần. Nó là một nhánh của kỹ thuật kích thích điện và gây mê điện, nơi thiên vị trực tiếp hiện tại được sử dụng đáng tin cậy vào những năm 1950. số 8)Kết quả lâm sàng đầu tiên sử dụng các dạng tDCS hiện đại đã được báo cáo trong những năm 1960 và 1970 được thúc đẩy bởi việc thực hiện, trong các nghiên cứu trên động vật, rằng các giao thức kích thích dài vài phút đã có những thay đổi lâu dài trên kích thích vỏ não. Kể từ đó, tDCS đã được khám phá về hiệu quả trong vô số các rối loạn khác nhau, từ đau đến trầm cảm để phục hồi sau đột quỵ với mức độ thành công khác nhau.
Mặc dù tDCS đã tồn tại trong nhiều thập kỷ, liên quan đến ứng dụng của nó trong điều trị tâm thần phân liệt, kỹ thuật điều trị này đã phát hiện ra rất gần đây, nơi nó được chứng minh là có tác dụng tương đối chọn lọc dẫn đến việc cải thiện ảo giác thính giác nhanh chóng bệnh nhân tâm thần phân liệt ( Bảng 1 ). Đồng thời, các nhà nghiên cứu làm việc trên các hiệu ứng của nó trên các cá nhân khỏe mạnh đã có thể chứng minh hiệu quả thần kinh ổn định, lâu dài của can thiệp này trong việc cải thiện khả năng toán học. Những phát triển thú vị này đã dẫn đến những câu hỏi mới hơn trong lĩnh vực "thần kinh". Tuy nhiên, cuộc tranh luận về "thần kinh" nằm ngoài phạm vi của bản thảo này vì trọng tâm của tổng quan này là đánh giá một cách nghiêm túc việc sử dụng kỹ thuật mới nổi này ở bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Bảng 1
Nghiên cứu sử dụng tDCS để giảm triệu chứng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
tDCS, kích thích trực tiếp xuyên sọ; DLPFC, vỏ não trước trán; TPC, vỏ não temporoparietal; BA, Brodmann khu vực; ECT, liệu pháp điện giật.
Ứng dụng tDCS trong tâm thần phân liệt
Nghiên cứu về tDCS trong tâm thần phân liệt đã có ba hướng khác biệt lớn. Một số báo cáo trường hợp, và một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã thử nghiệm hiệu quả của nó trong việc giảm triệu chứng và khả năng dung nạp của nó. Các nghiên cứu khác đã đánh giá hiệu quả của tDCS trên các khoa nhận thức khác nhau trong bối cảnh tâm thần phân liệt ( Bảng 2 ). Một dòng thứ ba của cuộc điều tra đã sử dụng tDCS kết hợp với kích thích từ xuyên sọ (TMS) như là một phương pháp điều tra để đánh giá những thay đổi neuroplasticity ở bệnh nhân rối loạn này ( Bảng 3 ). Thông tin chi tiết lượm lặt từ những yêu cầu này được thảo luận dưới đây.
bang 2
Nghiên cứu sử dụng tDCS để tăng cường nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
tDCS, kích thích trực tiếp xuyên sọ; DLPFC, vỏ não trước trán; PPC, vỏ não sau.
bàn số 3
Nghiên cứu sử dụng tDCS để đánh giá neuroplasticity ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
tDCS, kích thích trực tiếp xuyên sọ; DLPFC, vỏ não trước trán; TPC, vỏ não temporoparietal; EEG, điện não đồ.
An toàn của tDCS trong tâm thần phân liệt
Tổng cộng có khoảng 50 bệnh nhân tâm thần phân liệt đã được báo cáo trong văn học thế giới đã nhận được tDCS cho mục đích điều trị ( Bảng 1 ). Một quan sát nhất quán là tDCS có vẻ khá an toàn trong ngắn hạn và trung hạn. Mặc dù sự an toàn lâu dài của kỹ thuật vẫn chưa được đánh giá thông qua các nghiên cứu dài hạn có hệ thống (mặc dù khuyến khích lưu ý rằng báo cáo đơn lẻ về sử dụng hàng ngày an toàn và hiệu quả hàng ngày đến hai lần mỗi ngày, trong nhà, 30 phút, 1 - đến 3-mA phiên tDCS trong gần 3 năm để điều trị liên tục, vô hiệu hóa, ảo giác thính giác khúc xạ clozapine trong tâm thần phân liệt) ; hơn nữa, chưa có một báo cáo được xuất bản nào mà tDCS phải dừng lại vì lý do an toàn. Ngoài ra, nó là yên tâm để lưu ý rằng nghiên cứu trong mẫu nhi đã không báo cáo bất kỳ vấn đề đáng kể hoặc. Ngay cả trong một bệnh nhân tâm thần phân liệt với một tình trạng da liễu, tDCS có thể được áp dụng một cách an toàn trên khu vực với bệnh bạch biến. Trong nhiều báo cáo trước đó, các tác dụng phụ được báo cáo là cảm giác ngứa và rát nhẹ, hoặc mức độ đau nhẹ nhưng có thể chấp nhận được ở vị trí điện cực. Các nghiên cứu liên quan đến kiểm soát đã được an ủi như nhau về vấn đề an toàn.
tDCS trong tâm thần phân liệt: Tác động lâm sàng
Trong khi trọng tâm của hầu hết các báo cáo cho đến nay đã được trên ảo giác-cụm triệu chứng đã cho thấy cải thiện phù hợp với tDCS-vài báo cáo cũng đề cập đến lợi ích đáng kể trong các triệu chứng tiêu cực. Trong RCT bởi Brunelin và cộng sự, 20) kích thước hiệu ứng để cải thiện các triệu chứng tiêu cực là 1,07. Hầu hết các báo cáo trình bày một bức tranh về sự cải thiện tổng thể trong tình trạng chung của bệnh nhân, bao gồm cả hoạt động cũng như tương tác xã hội. Một quan sát thú vị khác từ nhóm của chúng tôi là sự cải thiện trong cái nhìn sâu sắc đi kèm với việc giảm những kinh nghiệm ảo giác. Đối với các triệu chứng nhận thức, ba nghiên cứu cho đến nay đã phần lớn là dương tính ( Bảng 2 ). Trong khi hai người trong số họ đã tìm thấy một sự cải thiện rõ rệt trong các khoa nhận thức, thì cải thiện quan sát thứ ba chỉ trong một nhóm nhỏ bệnh nhân. 28)Những nghiên cứu này chỉ xem xét các chức năng nhận thức chọn lọc. Xu hướng hemineglect (được đánh giá bởi các nghiên cứu bisection dòng) và các khuyết tật trong bộ nhớ khai báo chỉ là hai trong số nhiều thâm hụt nhận thức được báo cáo ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Cho đến khi các nghiên cứu có thể chứng minh sự cải thiện thuyết phục trong một loạt các khoa nhận thức, và những chưng cất này để cải thiện chức năng ở bệnh nhân, cần phải thận trọng về tiềm năng của kỹ thuật này trong việc cải thiện các triệu chứng nhận thức. Cỡ mẫu trong tất cả các nghiên cứu này là khiêm tốn nhưng chúng mở ra một khả năng thú vị giúp bệnh nhân với các triệu chứng nhận thức của họ. Những phát hiện này, mặc dù sơ bộ, là khá thú vị và làm cho một trong những tự hỏi liệu tDCS thích nghi điều chỉnh một số thành phần quan trọng (s) trong sinh lý bệnh tâm thần phân liệt.
Hiệu quả của tDCS trên Ảo giác thính giác trong tâm thần phân liệt
Liên quan đến hiệu quả lâm sàng, các tính năng sau đây làm cho tDCS khá khác biệt và hấp dẫn như một kỹ thuật trị liệu mới:
(i) Khởi động nhanh chóng: Hầu hết các báo cáo cho đến nay cho thấy cải thiện lâm sàng bắt đầu khá sớm, trong một số trường hợp chỉ sau vài phiên đầu tiên của tDCS.
(ii) Sự kiên trì của phản ứng là một yếu tố khác mà hầu hết các báo cáo đều đồng tình. Một phiên họp năm đến mười ngày có thể được dự kiến sẽ cung cấp cải tiến bền vững trong hai đến ba tháng. Đây là, có lẽ, khía cạnh thuận lợi nhất trong điều trị với tDCS, cho phép bệnh nhân đạt được kiểm soát triệu chứng không chỉ nhanh mà còn lâu dài. Điều này mở ra nhiều con đường điều trị và khả năng và có khả năng làm tăng khả năng chấp nhận điều trị nói chung.
(iii) Xem xét thực tế rằng hầu hết các báo cáo này đã xem xét các bệnh nhân đã sử dụng thuốc chống loạn thần trong một thời gian dài mà không có phản ứng đáng tin cậy, lượng tử cải thiện khá ấn tượng. Kích thước hiệu quả được báo cáo trong RCT chỉ bởi Brunelin et al. 20) là 1,58, gần như ba lần kích thước hiệu ứng thông thường với thuốc chống loạn thần.
Tất nhiên, bất kỳ cuộc thảo luận về kích thước của hiệu ứng phải được ủ bởi kiến thức rằng xu hướng công bố tiềm năng có thể hoạt động để thổi phồng kích thước hiệu ứng rõ ràng trong các giai đoạn ban đầu bất cứ khi nào một điều trị mới được giới thiệu. Sự nhiệt tình tương tự đã chào đón sự ra đời của TMS trên cảnh lâm sàng với kích thước hiệu quả lớn được báo cáo ban đầu. Nhưng theo thời gian nó đã giảm; sự hiểu biết hiện tại là nó thực sự là gần 0,3. Do đó, người ta phải đợi cho các nghiên cứu với các mẫu lớn hơn để có được ước lượng thực sự về tác động của tDCS đối với các triệu chứng tâm thần phân liệt.
tDCS như một công cụ điều tra cho tâm thần phân liệt
Tiềm năng điều tra của tDCS để hiểu bệnh tâm thần phân liệt đã được khai thác bởi hàng loạt các ấn phẩm nghiên cứu trong hai năm qua; các công trình nghiên cứu này đã chứng minh sự biến đổi thần kinh ở bệnh nhân tâm thần phân liệt thông qua thí nghiệm dựa trên tDCS ( Bảng 3 ). Họ đã chỉ ra rằng cả hai tiềm năng lâu dài (LTP) và trầm cảm lâu dài (LTD) như neuroplasticity là thiếu ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. 39)Phát hiện này đã tiếp tục được mở rộng đến những người thân mức độ không bị ảnh hưởng đầu tiên, gợi ý một dạng endophenotype có thể có cho chứng rối loạn này. Trong các nghiên cứu này, một phiên tDCS duy nhất đã được sử dụng để tạo ra các thay đổi dẻo, thời gian thực đã được xác nhận bằng cách thay đổi tiềm năng gợi lên động cơ (MEP), như nghiên cứu của TMS. Dòng nghiên cứu này khá thú vị vì nó thể hiện, theo cách rất trực tiếp và nhất quán, rằng tDCS gây ra những thay đổi thực sự, có thể đo lường được trong cách các mạch thần kinh hành xử. Thậm chí thú vị hơn, có lẽ, là phát hiện ra rằng những thay đổi này được chuyển giao trên bán cầu, ít nhất là trong kiểm soát lành mạnh. Dòng công việc này đã được tiến thêm một bước trong một báo cáo trường hợp gần đây, nơi những thay đổi thích ứng trong trạng thái thần kinh thay đổi này được nhìn thấy sau một thử nghiệm trị liệu của tDCS, và sự cải thiện này là song song với cải thiện lâm sàng. Điều này xứng đáng được khám phá có hệ thống hơn nữa vì một trạng thái thần kinh bị thay đổi có khả năng trở thành cả một dạng endophenotype và một dấu ấn sinh học của tình trạng lâm sàng trong tâm thần phân liệt.
tDCS trong tâm thần phân liệt: Cơ chế tác dụng
Một bản tóm tắt tốt về các cơ chế giả định của hành động mà theo đó tDCS gây ra lợi ích đã được cung cấp trong một đánh giá gần đây. Rất nhiều điều chưa được biết với nhiều cơ chế hành động giả thuyết chưa được chứng minh, và sự hiểu biết đây là một lĩnh vực nghiên cứu tích cực. Những gì là rõ ràng; tuy nhiên, đó là hiệu ứng của tDCS có tính phân cực cao, ít nhất là ở cấp độ thần kinh, và có lẽ, bằng cách mở rộng, ở cấp độ mạch. Kích thích anốt đã được chứng minh để tăng cường kích thích thần kinh trong khi đảo ngược xảy ra nếu cathode được sử dụng. 40) Sự thay đổi kích thích này có khả năng là do sự thay đổi tiềm năng màng nghỉ ngơi và được hiểu là cơ chế chính nằm bên dưới các tác động ngắn hạn của tDCS. Các hiệu ứng dài hạn của tDCS được đề xuất là do sự kết hợp của những thay đổi trong môi trường vi mô đặc biệt do biến đổi hoạt động của thụ thể NMDA và GABA, có thể dẫn đến những thay đổi dọc theo các dòng LTP hoặc LTD. tDCS có thể dẫn đến điều chế thích nghi của neuroplasticity thông qua cơ chế phụ thuộc thần kinh (BDNF) não, vì BDNF bất thường liên quan đến sinh bệnh của các triệu chứng tích cực trong tâm thần phân liệt bao gồm ảo giác thính giác, có thể điều này có thể có sự liên quan về mặt cơ học. Một hiệu ứng bướm xếp tầng của các thay đổi kết quả trong mạch thần kinh địa phương trên các mạng nơron dài hơn bằng cách thay đổi trong cấu trúc phân tử và cấu trúc ngoại bào và ngoại bào là chính đáng và có thể làm ảnh hưởng đến các hiệu ứng lâu dài của tDCS. Điều thú vị là, nó đã được tìm thấy rằng những tác động của tDCS dường như không bị hạn chế đến các trang web kích thích hoặc các mạng lưới địa phương, ngay cả trong ngắn hạn; trong bối cảnh này, thật thú vị khi lưu ý rằng tDCS của vỏ não trước trán đã được chứng minh để kích hoạt động mạch giữa và điều này có thể có cơ sở cơ học tiềm năng trong điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt. Thay đổi trong các tham số MEP đã được ghi nhận ở bán cầu đối diện ngay sau một phiên duy nhất của tDCS.35) Cùng với nhau, tất cả những điều này có thể liên quan đến cơ chế đề xuất của tDCS trong việc thay đổi cân bằng kích thích / ức chế vỏ não, vì các trạng thái ức chế vỏ não như vậy đã được đề xuất để làm cơ sở cho ảo giác thính giác trong tâm thần phân liệt. 47)
Trong bối cảnh tâm thần phân liệt, việc giảm ảo giác thính giác có thể được hiểu là sự phân cực siêu trong vùng hồi hộp của Heschl, hoặc sự hoạt hóa của mạch điện trước thời gian kém hiệu quả hoặc kết hợp cả hai. Đó là phản ứng đôi khi, gần như ngay lập tức cho thấy rằng sự thay đổi điện sinh lý chủ yếu là lúc chơi. 40) Sự bền bỉ của hiệu ứng, như được báo cáo trong nhiều nghiên cứu, có thể là do những thay đổi cấu trúc lâu dài ở cấp độ synap và mạng.
HƯỚNG DẪN TƯƠNG LAI
Vấn đề tức thời nhất cần được giải quyết có lẽ là thiết lập thêm sự hỗ trợ cho hiệu quả của tDCS đối với các triệu chứng tích cực thông qua các nghiên cứu hệ thống quy mô lớn hơn; Ngoài ra, tác động của tDCS lên các kích thước triệu chứng khác cần phải được đánh giá. Quan trọng không kém là các nghiên cứu dài hạn để thiết lập sự an toàn của tDCS trong tâm thần phân liệt. Theo ngữ cảnh, hãy hiểu các yếu tố dự đoán đáp ứng lâm sàng, các triệu chứng cụ thể đáp ứng tốt nhất với can thiệp và những triệu chứng không phải là câu hỏi lâm sàng quan trọng và có liên quan. Do lợi ích tiềm năng của tDCS để tăng cường nhận thức trong rối loạn thần kinh, tác động của đơn trị liệu tDCS / kết hợp tDCS với đào tạo nhận thức để cải thiện thâm hụt nhận thức trong tâm thần phân liệt là một lĩnh vực quan trọng khác để nghiên cứu sâu hơn. Với sự an toàn của tDCS, điều này có thể được coi là một con đường quan trọng để khám phá trong các đối tượng nguy cơ cực kỳ cao với các triệu chứng rối loạn tâm thần. Ngoài tDCS, các kỹ thuật song song với các biến thể trong tham số kích thích như kích thích nhiễu ngẫu nhiên xuyên sọ (tRNS) và các phương pháp tương tự khác cần phải được kiểm tra một cách có hệ thống. Trong bối cảnh này, điều thú vị là lưu ý rằng tRNS gần đây đã được báo cáo để cải thiện các triệu chứng tiêu cực trong tâm thần phân liệt. Tinh chỉnh thêm về kỹ thuật ứng dụng tDCS, như sử dụng ứng dụng tập trung hơn bằng các phương tiện có độ phân giải cao tDCS, 51) hoặc các ứng dụng dựa trên mảng và tác động của chúng đối với hiệu quả lâm sàng là một lĩnh vực khác cần điều tra có hệ thống. Trên một khung thời gian lớn hơn, người ta cần hiểu cơ chế tác động của tDCS trong bối cảnh tâm thần phân liệt. Kích thước của hiệu ứng và tính kịp thời và kiên trì của phản ứng cho thấy rằng tDCS đang thay đổi một bệnh lý cơ bản trong não bị bệnh. Ứng dụng đồng thời của tDCS điều tra để mô tả quang sai thần kinh ở những đối tượng có nguy cơ di truyền đối với tâm thần phân liệt là một lĩnh vực quan trọng khác cho nghiên cứu trong tương lai. Hiểu được điều này sẽ rất quan trọng từ quan điểm sinh bệnh học vì nó có thể cung cấp các dẫn hướng quan trọng hướng tới việc xác định một dấu ấn sinh học đáng tin cậy cho tâm thần phân liệt - cái gì đó đã bỏ qua cộng đồng nghiên cứu trong vài năm.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét