1. Giới thiệu
Rối loạn phổ tự kỷ (ASD) vẫn gây ra những thách thức cho khoa học thần kinh vì nhiều lý do; một trong số đó là cách áp dụng các tiến bộ trong khoa học thần kinh để hiểu và điều trị ASD bằng cách cải thiện chẩn đoán, can thiệp và điều trị. Cho đến nay, chẩn đoán được thực hiện trên cơ sở lâm sàng trong trường hợp không có một dấu ấn sinh học thực sự cho chẩn đoán và một phương pháp điều trị tốt hơn. Các phương pháp điều trị dược lý và phi dược lý khác nhau đã cho thấy kết quả tích cực nhưng không giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng cốt lõi của bệnh nhân mắc ASD. Tỷ lệ dị tật não cao đã được mô tả bằng các phương pháp khác nhau ở bệnh nhân mắc chứng tự kỷ so với bệnh nhân thần kinh, bao gồm kỹ thuật MRI và nghiên cứu giải phẫu [ 1 , 2 , 3]. Một tính năng thú vị được mô tả bởi Casanova et al. là cấu trúc bất thường trong các cột nhỏ vỏ não, với sự phát triển thần kinh kém ở bệnh nhân ASD, có thể là nguyên nhân gây rối loạn chức năng ức chế nội sọ [ 1 , 4 ]. Sự thay đổi trong con đường truyền tín hiệu GABAergic có thể mô tả thần kinh tự kỷ, dường như không liên quan đến nồng độ GABA giảm, nhưng có thể gây nhiễu ở các thành phần chính của con đường GABAergic vượt quá mức GABA, chẳng hạn như thụ thể và mật độ thần kinh ức chế [ 5 ].
Ngoài ra còn có một số nghiên cứu khám phá chức năng ức chế intracortical trong khu vực vận động của bệnh nhân ASD củng cố những ý tưởng này; tuy nhiên, biểu hiện chức năng của nó trong điều kiện bằng phương pháp giao thức kích thích xung đôi với TMS thực sự kém đáng kể so với dự kiến, và nó đã được chứng minh chỉ trong một phần nhỏ dân số ASD [ 6 ]. Trong các thí nghiệm khác, bằng chứng gián tiếp đã được mô tả liên quan đến một chất dẻo bất thường dựa trên một giai điệu kích thích không cân bằng và ức chế cũng như rối loạn chức năng GABAergic thiên vị [ 7 ].
Casanova et al. là người đầu tiên đề xuất sử dụng kích thích não không xâm lấn (NIBS) cho bệnh nhân ASD, dựa trên khả năng TMS lặp lại tần số thấp bằng cách nào đó có thể cải thiện sự truyền dẫn thần kinh GABAergic; trong trường hợp của họ, kích thích từ xuyên sọ lặp đi lặp lại tần số thấp (rTMS) được sử dụng như một cách để cải thiện sự ức chế intracortical ở bệnh nhân ASD. Họ áp dụng một phiên hàng tuần trên 12 tuần trong một nhóm 25 bệnh nhân ASD và mô tả sự gia tăng hoạt động gamma trong EEG gợi bởi một mô hình xử lý trực quan, với những thay đổi trong điện thế liên quan đến sự kiện (ERP), cải thiện giám sát lỗi và chức năng điều chỉnh nhiệm vụ nhận diện trực quan sau khi can thiệp [ 8 , 9]. Chỉ có một vài nghiên cứu khác cung cấp bằng chứng về hiệu quả tiềm năng của cả rTMS và kích thích dòng trực tiếp xuyên sọ (tDCS) trong ASD (trừ các báo cáo trường hợp). Thật không may, hầu hết các thử nghiệm được giới hạn ở một số lượng nhỏ các phiên (không quá 15 lần trong trường hợp tốt nhất) và không biết hiệu quả điều chỉnh là [ 10 , 11 , 12 , 13 ].
Vỏ não trán trước mặt (DLPFC) là mục tiêu ưa thích cho nhiều bệnh lâm sàng khác, do đó cũng có trong ASD dựa trên các kết nối của nó với các cấu trúc vỏ não và vỏ não khác. Tuy nhiên, các cân nhắc khác có giá trị về tính khả thi cho việc lựa chọn các mục tiêu khác [ 1 , 14 ]. Các nghiên cứu ở bệnh nhân ASD sử dụng rTMS tần số thấp trên DLPFC trái (L-DLPFC) đã cho thấy sự cải thiện đáng kể trong một số thành phần của điện thế vỏ não (N200 và P300) cũng như giảm đáng kể các lỗi đáp ứng trong các nhiệm vụ nhận thức, hành vi lặp đi lặp lại và khó chịu [ 9]. Các tác giả khác sử dụng tDCS cathodal trên L-DLPFC cũng đã báo cáo các tác dụng có lợi cho ASD ở người trẻ tuổi. Thật kỳ lạ, đó cũng là một công trình được công bố của một thử nghiệm với kích thích anodal qua cải thiện báo cáo DLPFC trong triệu chứng tự kỷ [ 10 , 11 ].
Nếu chúng ta chấp nhận giả thuyết rằng một rối loạn chức năng ức chế trong vỏ não tồn tại ở bệnh nhân ASD có thể gây ra một số rối loạn chức năng trong vận động, cảm giác và các lĩnh vực nhận thức, chúng ta có thể mong đợi một số cải thiện trong hành vi tự kỷ sau khi áp dụng các giao thức kích thích não. ức chế, có lẽ làm tăng lượng GABA nội sinh có sẵn trong các mạng thần kinh liên quan đến mục tiêu kích thích. Trong các thí nghiệm trước đó, rTMS tần số thấp và kích thích cathodal trên DLPFC trái ở trẻ em bị ASD có liên quan đến cải thiện hành vi tự kỷ một tuần sau khi hoàn thành 20 phiên kích thích xuyên sọ [ 15 , 16]. Một câu hỏi quan trọng là hiệu ứng này sẽ kéo dài bao lâu; trong nghiên cứu này, chúng tôi mô tả phản ứng lâm sàng ngắn hạn trong sáu tháng đầu sau khi điều trị. Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng 20 phiên NIBS trên L-DLPFC dự kiến sẽ có tác dụng điều hòa thần kinh tích cực lâu dài ở những bệnh nhân bị ASD.
2. Vật liệu và phương pháp
2.1. Thiết kế nghiên cứu
Một thử nghiệm đối chứng được kiểm soát, ngẫu nhiên và một phần được thực hiện ở 24 trẻ bị ASD. Mười lăm bệnh nhân nhận được can thiệp sau hai lần đánh giá lâm sàng trong vòng một tháng (nhóm 1, G1); chín bệnh nhân bắt đầu nhận được can thiệp sau hai tháng với ba điểm đánh giá trong khoảng thời gian một tháng (nhóm 2, G2). Chúng tôi giả định rằng theo giao thức kích thích được sử dụng (một phiên hàng ngày, tối đa là 20), khó xác định thời gian rửa trôi và bệnh nhân từ G2 chạy song song với bệnh nhân từ G1 trong khi họ nhận được can thiệp .
2.2. Lựa chọn mẫu và phân phối nhóm
Trẻ em bị ASD được tuyển dụng từ dịch vụ cấp cứu của Trung tâm Quốc tế về Phục hồi Thần kinh và Bệnh viện Marfán-Borrás, từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016. Chẩn đoán của họ được thực hiện dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-V, với sự đồng thuận của một nhóm đa ngành bao gồm hai Bác sĩ tâm thần trẻ em và hai chuyên gia về Neuropediatric. Chỉ những bệnh nhân có mức độ nặng nhẹ hoặc trung bình mới được đưa vào theo các đặc điểm lâm sàng của họ, với sự ổn định trong hai tháng qua và không có thay đổi trong phác đồ điều trị trong các can thiệp dược lý hoặc phi dược lý. Chẩn đoán được xác nhận bởi các kết quả của Quy mô Đánh giá Tự kỷ về Trẻ em (CARS) [ 17 ] và Phỏng vấn Chẩn đoán Tự kỷ, Bản xem lại (ADI-R, thuật toán chẩn đoán) [ 18]].
Bệnh nhân có hành vi tự kỷ nặng đã được loại trừ, cũng như bệnh nhân bị động kinh đồng thời. Bệnh nhân có chẩn đoán không rõ ràng hoặc không đồng ý chẩn đoán giữa bác sĩ thần kinh và ý kiến bác sĩ tâm thần cũng bị loại trừ. Nếu cần thay đổi trong phác đồ điều trị, bệnh nhân cũng bị loại khỏi thử nghiệm. Chúng tôi áp dụng một kỹ thuật ngẫu nhiên đơn giản để gán bệnh nhân cho G1 (nhóm can thiệp sớm, sau một tháng theo dõi) hoặc G2 (can thiệp sau hai tháng theo dõi).
2.3. Đánh giá lâm sàng
Ba quy mô lâm sàng chính được sử dụng làm phép đo kết quả cho tất cả bệnh nhân, theo ý kiến của cha mẹ: ADI-R (thuật toán cho điều kiện hiện tại), Danh sách kiểm tra hành vi tự kỷ (ABC) [ 19 ] và Danh sách kiểm tra đánh giá điều trị tự kỷ (ATEC) [ 20 ]. Tất cả các cân đã được áp dụng bởi một bác sĩ tâm thần trẻ em không tham gia vào sự can thiệp, và bệnh nhân được đánh giá tại một, ba, và sáu tháng sau khi hoàn thành 20 phiên. Thang đo ấn tượng lâm sàng toàn cầu (GCIS) [ 21 ] cũng được áp dụng như một sự đánh giá bổ sung, định tính hơn. Kết quả kiểm tra cặp Wilcoxon và thử nghiệm Mann-Whitney U được sử dụng để so sánh nội tại hoặc giữa các nhóm tại các thời điểm đánh giá khác nhau (α = 0,05).
2.4. Đánh giá thần kinh sinh lý
2.4.1. Khả năng kết nối não
Phân tích kết nối dựa trên điện não đồ (EEG) được thực hiện ở tất cả bệnh nhân ASD, nhưng chỉ thu được 15 bản ghi EEG chất lượng tốt để phân tích kết nối (9 từ nhóm tDCS và 6 từ nhóm rTMS). Các dấu vết EEG được thực hiện một tuần trước khi bắt đầu can thiệp và một tuần sau khi kết thúc nó được phân tích. Các cửa sổ quan trọng được lựa chọn từ dấu vết EEG ở trạng thái mở mắt (38 từ mỗi bệnh nhân), bởi vì chúng thường không có hiện vật hơn so với trạng thái mắt khép kín.
Chúng tôi đã sử dụng một đoạn phim 19 điện cực bao gồm Fp1, Fp2, F7, F8, F3, F4, C3, C4, T5, T6, T3, T4, P3, P4, O1, O2, Fz, Cz và Pz, từ 10 / 20 hệ thống. Trở kháng điện cực được giữ dưới 5 kΩ. Khả năng kết nối được phân tích dựa trên khả năng đồng bộ giữa các điện cực trong năm băng tần: δ (1–3,9 Hz), θ (4–7,9 Hz) α (8–12,9 Hz), β (13–29,9 Hz) và γ (30–35 Hz) [ 22 ]. Phân tích toán học được phát triển với các thuật toán kết nối được thực hiện trong MATLAB v.7.7 R2008b. Kết nối đáng kể ( p <0,05) trong mỗi băng tần được biểu diễn trên tọa độ X / Y theo hệ thống 10/20 cho mỗi phương thức kích thích não một cách độc lập và kết quả theo nhóm được thể hiện trên bản đồ bề mặt da đầu.
2.4.2. Điện thế liên quan đến sự kiện
Chỉ trong sáu trẻ em là có thể thực hiện một mô hình kỳ quặc thụ động cho P300 Sự kiện liên quan đến điện thế (ERP) trước khi can thiệp; bốn trong số họ nhận được tDCS và hai rTMS. Bệnh nhân được ngồi trong căn phòng âm thanh và ánh sáng trong khi một mô hình được tiến hành bao gồm 200 kích thích, 80% thường xuyên (500 Hz) và 20% mục tiêu không thường xuyên (1000 Hz), được truyền qua tai nghe trong khi trẻ em đang xem phim câm . Trong phiên bản thụ động của nhiệm vụ kỳ quặc, sự chú ý của chủ thể thường được hướng ra khỏi chuỗi các tông tiêu chuẩn và lệch hướng đối với một tông khác, nhiệm vụ đòi hỏi vừa phải, thường theo một phương thức khác [ 23]. Chúng tôi đề xuất một phiên bản của mô hình này xem xét các đặc điểm của trẻ tự kỷ, với sự hợp tác kém. Tất cả các kích thích (50 ms; 5 ms tăng và giảm thời gian) được trình bày hai tai với khoảng thời gian kích thích giữa 1300 ms.
Để ghi lại các P300 ERP thính giác, 19 điện cực bề mặt (Ag / ClAg) được gắn vào da đầu theo hệ thống 10-20 điện cực quốc tế (Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8, C3, C4, T3, T4) , T5, T6, P3, P4, O1, O2, Fz, Cz, Pz), với các điện cực bổ sung cho EOG (bên cạnh hốc mắt bên phải của mắt phải và trên giữa lông mày trái), và được tham chiếu đến liên kết thùy tai. Trở kháng điện cực được giữ dưới 5 kΩ. Dữ liệu EEG được tính trung bình ngoại tuyến (100 ms trước và 700 ms sau khi khởi phát kích thích), và độ trễ và biên độ P300 được định lượng tại Fz, Cz và Pz. Một hệ thống thu được liên tục đã được sử dụng (Medicid 5, Neuronic SA, Cuba) và dữ liệu EEG đã được sửa chữa EOG ngoại tuyến. Tốc độ lấy mẫu của tất cả các kênh là 200 Hz. Để đảm bảo tính bình thường của hệ thống thính giác, Phản hồi Brainstem thính giác đã được ghi lại trước đó. Các kích thích là 0,1 ms nhấp chuột luân phiên được chuyển qua tai nghe (DR-531B-7, Công ty TNHH Elegas Acous, Tokyo, Nhật Bản). Các hồ sơ thu được bằng cách sử dụng hệ thống đo tiềm năng gợi lên Neuropack M1 (Nihon Kohden, Tokyo, Nhật Bản).
P300 ERP được lấy trước và sau NIBS, và giá trị độ trễ và biên độ P300 từ hai đánh giá được so sánh (từ vị trí điện cực Fz; Wilcoxon kết hợp cặp thử nghiệm, α <0,05). Tất cả các phép đo là của sóng khác nhau (sóng không thường xuyên trừ sóng thường xuyên) và trong trường hợp này, do số lượng thấp P300 ghi của bệnh nhân, phân tích được thực hiện xem xét tất cả các bệnh nhân như một nhóm duy nhất.
2.5. Can thiệp
Bệnh nhân nhận được một phiên hàng ngày của NIBS, từ thứ Hai đến thứ Sáu, với tổng số 20 buổi. tDCS được sử dụng ở bệnh nhân từ 10 tuổi trở xuống và rTMS ở bệnh nhân từ 11 tuổi trở lên. Lý do sử dụng tDCS ở trẻ nhỏ thay vì rTMS là trong trường hợp này cần có sự hợp tác lớn để đảm bảo kích thích tiêu cự hiệu quả trên mục tiêu đã chọn (vỏ não trước trán bên trái, L-DLPFC). Trong các phiên kích thích bệnh nhân, được thoải mái ngồi trong khi xem phim hoạt hình truyền hình theo sở thích của họ hoặc nghe nhạc và chơi với đồ chơi nhỏ, đơn giản.
2.5.1. Kích thích trực tiếp xuyên sọ (tDCS)
tDCS chỉ được sử dụng ở những bệnh nhân từ 10 tuổi trở xuống (chất kích thích Neuroconn tDCS, München, Đức). Một cực âm được đặt trên F3 (hệ thống điện cực EEG quốc tế 10/20) và một cực dương trên cánh tay phải gần đúng. Cường độ kích thích là 1 mA, và được duy trì trong 20 phút. Mỗi miếng đệm điện cực được làm ẩm bằng dung dịch NaCl 0,9%.
2.5.2. Kích thích từ xuyên sọ lặp đi lặp lại (rTMS)
rTMS được sử dụng ở những bệnh nhân trên 10 tuổi và 11 tháng (MagStim Rapid 2 , Whitland, UK). Một cuộn dây bướm với hệ thống làm mát không khí (MagStim Double 70 mm Air Film Coil) đã được sử dụng. Trung tâm của cuộn dây được đặt trên F3, mặt sau được đưa 45 ° từ đường giữa, và tổng số 1500 xung được phân phối trong mỗi phiên, ở tần số 1 Hz và cường độ 90% ngưỡng động cơ nghỉ (tức là, cường độ kích thích tối thiểu cần thiết để gợi ra phản ứng cơ tay rõ ràng trong ít nhất ba trong số năm xung liên tiếp) [ 24]. Các phiên được chia thành bốn tàu 375 xung, với khoảng cách 1 phút giữa mỗi lần cho phép di chuyển tự do của đầu và cổ. Hầu hết bệnh nhân đều từ chối sử dụng nút tai, và trong trường hợp tốt nhất, họ đồng ý nghe nhạc bằng cách đeo tai nghe từ thiết bị của họ.
2.6. Xem xét đạo đức
Tất cả các thủ tục tuân thủ các quy tắc của Tuyên ngôn Helsinki năm 1975 cho nghiên cứu của con người, và nghiên cứu đã được phê duyệt bởi ủy ban khoa học và đạo đức từ Trung tâm quốc tế về phục hồi thần kinh (CIREN37 / 2015). Phụ huynh đã đồng ý bằng văn bản cho con cái của họ để được xem xét để đưa vào nghiên cứu, và nơi mà trẻ em có thể cũng đã đồng ý.
3. Kết quả
3.1. Thay đổi trong thang lâm sàng một tháng sau khi can thiệp
Như một kết quả toàn cầu (G1 + G2), giảm đáng kể trong tổng số điểm đã được quan sát thấy trong ADI-R, ABC và ATEC quy mô một tháng sau khi can thiệp (Wilcoxon cặp kết hợp thử nghiệm; ABC, Z = 3.823, p= 0,000131; ADI-R, 3.337, p = 0.000846; ATEC, Z = 3.723, p = 0.000196). Hình 1 đại diện cho điểm số toàn cầu cho ba thang lâm sàng chính mà chúng tôi áp dụng cho việc đánh giá hành vi tự kỷ. Các giá trị trong tương ứng với những thay đổi về chất lượng được mô tả bởi tính độc đáo tương đối của họ trong xã hội và truyền thông lĩnh vực, và với sự GCIS (trước can thiệp: 3,47 ± 0,6; sau can thiệp: 2,95 ± 0,2 Wilcoxon cặp loạt thử nghiệm: Z = 2,803,. P= 0.005062). Tất cả các hành vi tự kỷ của bệnh nhân được cải thiện theo kết quả quy mô quan sát được một tháng sau khi can thiệp. Một sự so sánh giữa sự thay đổi trong tổng số thang điểm lâm sàng không cho thấy bất kỳ sự khác biệt đáng kể nào liên quan đến việc sử dụng tDCS và rTMS ( Thử nghiệm Mann – Whitney U , p > 0,05). Đánh giá ban đầu không cho thấy bất kỳ sự khác biệt nào trong tổng số điểm giữa các nhóm khi chúng tôi tìm kiếm bất kỳ bằng chứng nào về đặc điểm phụ thuộc vào độ tuổi ở cả hai nhóm. Đáp ứng lâm sàng với NIBS dường như không phụ thuộc vào độ tuổi nhóm và loại can thiệp (xem Hình 1 b).
( a ) So sánh các điểm can thiệp trước và can thiệp sau một tháng trong thang lâm sàng; ( b ) không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả lâm sàng với việc sử dụng rTMS hoặc tDCS theo sự khác biệt về điểm số (Ban đầu - Cuối cùng) (* p <0,05).
Hình 2 cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa G1 và G2 trong thang điểm lâm sàng ban đầu trước khi can thiệp (xét nghiệmMann – Whitney U , p > 0,05); nhưng các giá trị quan sát được trong G1 sau NIBS cho thấy một thay đổi rất quan trọng khi so sánh với các giá trị ban đầu (Wilcoxon; ABC, Z = 3.823,p = 0,000132; ADI-R, Z = 3.550, p = 0,000385; ATEC, Z = 5,526, p = 0,000241); cùng một hành vi đã được nhìn thấy trong G2 sau can thiệp (Wilcoxon; ABC, Z = 3.295, p = 0.000982; ADI-R, Z = 3.588, p = 0.009633; ATEC, Z = 3.179, p = 0.001474).
3.2. Thay đổi trong thang lâm sàng trong sáu tháng đầu tiên sau khi can thiệp
Theo dõi sau can thiệp đã được kéo dài hơn sáu tháng. Đối với cả hai nhóm G1 và G2, NIBS gây ra sự thay đổi đáng kể về thang điểm lâm sàng (xem Hình 2 ), và cả hai nhóm duy trì xấp xỉ cùng giá trị cho đến tháng thứ sáu sau NIBS, khi có một xu hướng nhỏ cho tổng số điểm trong ABC, ADI-R và ATEC tăng, nhưng dấu chấm câu của họ vẫn thấp hơn giá trị quan sát trước khi điều trị (xem Hình 2 ). Theo ý kiến của cha mẹ, cường độ và đa dạng khuôn mẫu tăng lên về tần suất và số lượng ở nhiều bệnh nhân vào khoảng tháng thứ sáu, nhưng ở quy mô lâm sàng thì không có bất kỳ thay đổi đáng kể nào trong các lĩnh vực cụ thể.
Nhóm 1 có giá trị thấp hơn cho tất cả các vảy một tháng sau NIBS (đường liền); điều tương tự cũng xảy ra với bệnh nhân G2 đang chạy song song, nhưng chỉ kể từ tháng thứ tư và tiếp tục theo dõi (cũng là một tháng sau NIBS; đường đứt nét).
3.3. Phân tích kết nối chức năng não dựa trên EEG
Sự gia tăng kết nối chức năng não đã được quan sát sau NIBS cho bệnh nhân nhận tDCS hoặc rTMS, đặc biệt đối với tần số cao: α, β và γ bands cho thấy sự gia tăng lớn nhất, với số lượng lớn 10/20 điểm hệ thống liên quan. Phân tích hiệu quả trong kết nối chức năng cho thấy nhóm nhận được rTMS chiếm những thay đổi quan trọng nhất khi so sánh giá trị ban đầu và giá trị cuối cùng (xem Hình 3 ).
3.4. Phân tích ERP
Các bản ghi chỉ có thể được thực hiện ở 6 bệnh nhân trong lần đánh giá ban đầu; do đó, sau khi can thiệp, chỉ có hoạt động ở những bệnh nhân cộng tác trong nhiệm vụ được ghi lại. Tất cả các bệnh nhân đều có đáp ứng não bộ bình thường theo các dữ liệu phòng thí nghiệm chuẩn, nhưng một bệnh nhân không có đáp ứng ERP. Thành phần P300 cho thấy sự phân bố da đầu ở vùng trán và trung tâm, tối đa trong Fz. Có sự rút ngắn độ trễ P300 sau khi xử lý, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với đáp ứng cơ bản (Wilcoxon phù hợp với các cặp thử nghiệm, p = 0,043). Biên độ P300 không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sau khi điều trị, mặc dù giá trị trung bình trong nhóm cao hơn sau can thiệp (xem Hình 4)). Độ trễ kéo dài và biên độ thấp có thể phù hợp với sự kết nối bất thường của thùy trán được nhìn thấy trong các đối tượng ASD [ 25 ], và tham gia vào các mạch chú ý. Việc cải thiện các tham số này sau NIBS có thể là kết quả của việc cải thiện kết nối chức năng và có thể tương quan với những thay đổi lâm sàng tích cực trong sự chú tâm, tập trung và tốc độ trả lời các câu hỏi từ cha mẹ.
4. Thảo luận
Kết quả của chúng tôi tái tạo các hiệu ứng thần kinh tương tự như đã được báo cáo trước đây bởi hai nhóm nghiên cứu khác đã sử dụng cùng một mục tiêu (L-DLPFC), áp dụng rTMS hoặc tDCS [ 9 , 11 , 26 ]. Casanova et al. đi tiên phong trong việc sử dụng NIBS điều trị trong chứng tự kỷ và mô tả ảnh hưởng của một rTMS tần số thấp hàng tuần (1 Hz) trong 12 tuần ở 25 trẻ em và thanh thiếu niên ASD. Trong nghiên cứu đó, họ báo cáo giảm đáng kể các mẫu hành vi lặp đi lặp lại và hạn chế và khó chịu, nhưng không có thay đổi trong nhận thức xã hội hoặc hiếu động thái quá. Họ cũng mô tả sự gia tăng số lượng hoạt động gamma trong EEG, rút ngắn thành phần P300 của ERP, và tăng biên độ trong nhóm nhận được sự can thiệp [ 9]]. Họ đã sử dụng 150 xung TMS mỗi phiên, một phiên mỗi tuần và 12 phiên trong tổng số. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng kích thích mỗi phiên và tổng số phiên cao hơn đáng kể; điều này tương ứng với các khía cạnh thực hành được đề nghị cho việc sử dụng NIBS thông thường trong các bệnh khác như trầm cảm, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, đau mãn tính, vv, để có được hiệu quả bền vững [ 27 , 28]. Điều này có thể giải thích được sự cải thiện lâm sàng quan trọng trong nhóm của chúng tôi, không chỉ trong các lĩnh vực nói trên, mà còn trong các khía cạnh xã hội và giao tiếp. Chúng tôi cũng đã có thể thiết lập rằng hiệu ứng của NIBS vẫn tồn tại vào tháng thứ sáu sau khi hoàn thành điều trị, kết quả là, theo như chúng ta biết, chưa bao giờ được báo cáo bởi bất kỳ nhóm nào khác; đây là một phát hiện rất quan trọng vì nó có thể chỉ ra rằng bệnh nhân sẽ cần một chu kỳ điều trị mới (ví dụ, chu kỳ thứ hai của NIBS) sáu tháng sau can thiệp trước đó để duy trì cải thiện lâm sàng. Tất nhiên, cũng sẽ rất thú vị khi biết hành vi của bệnh nhân sẽ phát triển như thế nào trong sáu tháng tới và những năm sắp tới (kết quả lâu dài).
Một thử nghiệm mù đôi và ngẫu nhiên thú vị khác ở bệnh nhân người lớn ASD đã được xuất bản bởi Enticott et al. sử dụng vỏ não trước trán như là đích, và kích thích với cuộn HAUT, làm cho nó có thể tiếp cận các cấu trúc sâu trong não [ 12]]. Họ áp dụng 10 phiên hàng ngày là 5 Hz, 1500 xung ở cường độ ngưỡng vận động nghỉ. Các đáp ứng lâm sàng được đánh giá ngay sau can thiệp và một tháng sau đó, và họ báo cáo giảm đáng kể các triệu chứng liên quan đến xã hội (liên quan đến người tham gia giả) cho cả hai đánh giá sau điều trị. Những người trong tình trạng hoạt động cũng cho thấy giảm sự lo lắng tự định hướng trong các tình huống xã hội khó khăn và tình cảm từ tiền điều trị đến một tháng theo dõi. Họ đề xuất sự cần thiết phải sử dụng các giao thức mở rộng như giao thức được sử dụng để điều trị trầm cảm, và chúng tôi đồng ý rằng nó là điều cần thiết để đạt được hiệu quả lâu dài cho cả hai phương pháp NIBS, rTMS hoặc tDCS [ 28 ].
D'Urso et al. công bố kết quả của một nghiên cứu thí điểm mở sử dụng tDCS cathodic trên L-DLPFC ở 10 người lớn trẻ (18-25 tuổi) với 10 phiên hàng ngày 1,5 mA, với đánh giá hai tuần sau khi can thiệp. Họ báo cáo một sự cải thiện trong hành vi tự kỷ là 26,7% theo sự thay đổi quan sát thấy trong quy mô lâm sàng mà họ áp dụng; chỉ có hai bệnh nhân không thay đổi giá trị quy mô ban đầu của họ, trong khi phần còn lại của nhóm cải thiện triệu chứng của họ [ 11 ]. Có hai khác biệt chính trong giao thức tDCS mà chúng tôi áp dụng ở trẻ nhỏ (5-10 tuổi): đầu tiên, một lần nữa chúng tôi sử dụng số phiên cao hơn và thứ hai, cường độ kích thích trong trường hợp của chúng tôi là 1 mA. NIBS ở trẻ em có vẻ an toàn như trong dân số người lớn, vì vậy các hướng dẫn an toàn tương tự được chỉ định cho việc sử dụng NIBS ở bất kỳ dân số nào [29 , 30 ]. Điều quan trọng cần lưu ý là trong trường hợp của tDCS, không có đủ bằng chứng về sự an toàn của 2 mA ở những người trẻ tuổi (<18 tuổi), và hầu hết các nghiên cứu đã được thực hiện bằng cách sử dụng 1 mA; tuy nhiên, cũng có một vài giấy tờ mô tả sự vắng mặt của các tác dụng phụ với việc sử dụng 2 mA ở bệnh nhi [ 13 ].
Trong một bài báo thú vị khác, Amatachaya et al. mô tả tác động của tDCS anốt qua L-DLPF, với sự cải thiện hành vi tự kỷ ở 20 trẻ bị ASD. Họ đã thiết kế một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi và kiểm soát giả dược, áp dụng 1 mA anốt tDCS trong năm ngày liên tiếp và thời gian rửa trôi là bốn tuần Kết quả này kích hoạt lại câu hỏi nghiên cứu cần thiết về việc hiệu ứng lâm sàng, sinh hóa và sinh lý phụ thuộc vào phân cực hay không [ 10 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 ].
Có kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng với các bệnh khác và các nghiên cứu sinh lý, trong đó những tác động ngược lại của tDCS cathodic và anốt đã được ghi nhận rõ [ 35 , 36]. Kết quả của chúng tôi sử dụng tDCS cathodic hoặc rTMS tần số thấp trên L-DLPFC chia sẻ cùng một cơ sở lý thuyết được phát triển bởi Casanova et al. và D'Urso và cộng sự, mặc dù chúng tôi nghiên cứu một số mẫu thấp (24 bệnh nhân), và theo thiết kế, chúng tôi sử dụng một thử nghiệm mở mà không cần sử dụng giả dược kích thích. Tuy nhiên, kết quả có thể tái sản xuất ở G1 và G2, với các bệnh nhân là các biện pháp kiểm soát của chính họ từ khi bắt đầu can thiệp. Chúng tôi cũng có cơ hội so sánh các hiệu ứng của rTMS tần số thấp và tDCS cathodic cùng một lúc, nhưng ở bệnh nhân ASD ở các độ tuổi khác nhau và với thiết kế thử nghiệm của chúng tôi, chúng tôi đã chứng minh rằng không có sự khác biệt, ít nhất là không có tác dụng lâm sàng của họ. Chắc chắn, có một hiệu ứng quan trọng đạt được bằng cách tăng kết nối chức năng với việc sử dụng cả hai phương pháp kích thích, rTMS và tDCS, với ưu thế rõ ràng về những thay đổi do rTMS gây ra. Tất nhiên, cần có nhiều nghiên cứu hơn để rút ra những kết luận được ghi chép đầy đủ. Các tác giả khác đã mô tả những cải tiến trong các khía cạnh cụ thể của bệnh nhân ASD người lớn như bộ nhớ làm việc và mua lại cú pháp tốt hơn sau tDCS anốt đơn liều trên vỏ não trước trán bên trái và bên phải (trường hợp đầu tiên) hoặc độc quyền trên vỏ não trước trán bên trái [13 , 37 ] Cũng có những thay đổi tích cực trong P300 ERP, nhưng do số lượng đối tượng có thể thực hiện mô hình kỳ quặc thụ động thấp, chúng tôi không thể so sánh giữa hai phương pháp kích thích khác nhau. Thật không may, kích thước mẫu cho phân tích kết nối dựa trên EEG và mô hình ERP không thể bao gồm tất cả bệnh nhân, vì mối quan hệ chặt chẽ với sự phức tạp của phương pháp đã sử dụng, khi chúng tôi tiến hành đánh giá điện sinh lý ban đầu (trước can thiệp) chất lượng đủ cao để phân tích.
5. Kết Luận
Hai mươi phiên NIBS trên L-DLPFC cải thiện các triệu chứng mắc chứng tự kỷ ở trẻ em ASD, với hiệu quả kéo dài sáu tháng.
Lời cảm ơn
Các tác giả đánh giá cao sự đóng góp của tất cả phụ huynh và trẻ em tham gia vào nghiên cứu. Chúng tôi cũng cảm ơn Tlalli Mota và Jim Clifford đã giúp đánh giá bản thảo.
Sự đóng góp của tác giả
Tất cả các tác giả đã đóng góp đáng kể cho công trình được báo cáo. Lázaro Gómez đã tham gia thiết kế nghiên cứu, các phiên NIBS, phân tích và thảo luận về kết quả, và viết bản thảo. Belkis Vidal và Maribel Serguera tham gia vào việc chẩn đoán bệnh nhân và đánh giá lâm sàng của tất cả các vảy. Hector Vera Cuesta và Carlos Maragoto Rizo đã đóng góp vào chẩn đoán và dữ liệu lâm sàng của bệnh nhân. Lilia Maria Morales và Sheyla Berrillo đã đóng góp vào việc phân tích các dấu vết EEG và tính toán kết nối chức năng. Margarita Báez đã thực hiện các bản ghi và phân tích ERP. Abel Sánchez và Celia Alarcón đã thực hiện công việc kỹ thuật cho các bản thu âm của EEG và ERP. Tairí Marín, Marlén Denis, Yaumara Cabrera, Yaima LLanez và Lucila Duiéguez đã tham gia vào các phiên NIBS
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét